介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請に係る書類を掲載します。
指定申請に係る添付書類一覧（総合事業）をご確認いただき、必要書類を遺漏無きようご提出お願いします。

 

様式

・（様式第２号）指定申請書　Word形式：18KB

・（様式第４号）指定更新申請書　Word形式：18KB  

・（様式第６号）変更届出書　様式第6号総合事業.rtf(110KB)

・（様式第７号）廃止（休止）届出書　Word形式：18KB  

・（様式第８号）事業再開届出書　Word形式：17KB 

 

付表

・（付表1）訪問型サービス（現行相当）　（付表1）訪問型サービス（現行相当）.xls(52KB)

・（付表2）訪問型サービスA（緩和型）　（付表2）訪問型サービス（緩和型）.xls(50KB)

・（付表3）通所型サービス（現行相当）　（付表3）通所型サービス（現行相当）.xls(65KB) 

・（付表4）通所型サービスA（緩和型）  （付表4）通所型サービスA（緩和型）xls(63KB)

 

参考様式

・（参考様式第1号）従業者の勤務の体系及び勤務形態一覧表　参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx(16KB)

・（参考様式第3号）平面図　（参考様式3）平面図.xls(30KB)

・（参考様式第5号）設備・備品等一覧表　（参考様式5）設備・備品等一覧表.doc(29KB)

・（参考様式第7号）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx(20KB)  

・（参考様式第9-3号）誓約書　 誓約書9-3.doc(31KB)

 

その他の様式 

・（別紙1-4）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　　総合事業体制等状況一覧表.xls(43KB)

・（別紙3−3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（総合事業用）　体制等に係る算定届出書.xls(43KB)

 

・指定有効期間短縮に係る申出書　Excel形式：19KB

 

提出書類チェックリスト等

訪問

・指定申請（新規申請・更新申請）に係る提出書類一覧（総合事業・訪問）   指定申請に係る提出書類一覧（総合事業・訪問）.doc(41KB)

 

 

通所

・指定申請に係る添付書類一覧（総合事業・通所）　　指定申請に係る添付書類一覧（総合事業・通所）.doc(38KB)

・指定更新申請に係る添付書類一覧（総合事業・通所）　　指定更新申請に係る添付書類一覧（総合事業・通所）.doc(34KB)

・加算届出に係るチェック表（総合事業）　　編集中