介護保険関係申請書等（地域密着型事業所関係）

公開日 2019年09月06日

市指定地域密着型事業所の指定関係

指定申請に係る添付書類一覧

・指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型通所介護）　申請添付書類一覧（介護予防）認知症対応型通所介護.pdf(111KB)　

・指定申請に係る添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護）　申請添付書類一覧（介護予防）小規模多機能.pdf(123KB)

・指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護）　申請添付書類一覧（介護予防）認知症対応型共同生活介護.pdf(123KB)

・指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型通所介護）　　申請添付書類一覧　地域密着型通所介護.pdf(109KB)

　※申請書類の提出前に、建物の建築・改修が完了し、関係法令（建築基準法、消防法等）の確認を終え、人員の確保、設備の設置、備品等の配置が完了している必要があります。
　※全ての準備を終え、サービスが提供できる状態になった時点で申請してください。
　※指定申請の審査実施の2週間前までに現地確認を行います。

様式

・（様式第1号）指定申請書　(地）01shitei.doc(55KB)/(地）01shitei.pdf(139KB)※地域密着型通所介護の新規指定申請をお考えの方は必ずこちらをご覧ください。

・（様式第2号）変更届出書　（地）02henkou.doc(39KB)/（地）02henkou.pdf(94KB)

・（様式第3号）再開届出書（地）03saikai.doc(29KB)/（地）03saikai.pdf(53KB)

・（様式第3号の2）廃止・休止届出書　（地）03-2haishi.doc(32KB)/（地）03-2haishi.pdf(53KB)

・（様式第4号）指定辞退届出書　（地）04jitai.doc(32KB)/（地）04jitai.pdf(53KB)

・（様式第5号）指定更新申請書　（地）05koushin.doc(47KB)/（地）05koushin.pdf(104KB)

付表

・（付表2-1）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)　

　付表2-1（介護予防）認知症対応型通所介護指定に係る記載事項（単独型・併設型）.doc(49KB)／　付表2-1（介護予防）認知症対応型通所介護指定に係る記載事項（単独型・併設型）.pdf(121KB)

・（付表2-2）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）　

　付表2-2（介護予防）認知症対応型通所介護指定に係る記載事項（共用型）(51KB)　付表2-2（介護予防）認知症対応型通所介護指定に係る記載事項（共用型）pdf(125KB)

・（付表3-1）小規模多機能型居宅介護事業所指定に係る記載事項　

　付表3-1小規模多機能指定に係る記載事項.doc(59KB)　／　付表3-1小規模多機能指定に係る記載事項.pdf(144KB)

・（付表4）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載　

　付表4認知症対応型共同生活介護指定に係る記載事項.doc(53KB)　／　付表4認知症対応型共同生活介護指定に係る記載事項.pdf(127KB)

・（付表5）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項　

　付表5地域密着型特定施設入居者生活介護指定に係る記載事項.doc(58KB)　／　付表5地域密着型特定施設入居者生活介護指定に係る記載事項.pdf(140KB)

・（付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項　

　付表6地域密着型介護老人福祉施設指定に係る記載事項.doc(72KB)／　付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護指定に係る記載事項.pdf(167KB)

・（付表7）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項　　

　付表7定期巡回・随時対応型訪問介護看護指定に係る記載事項.doc(53KB)　／　付表7定期巡回・随時対応型訪問介護看護指定に係る記載事項.pdf(107KB)

・（付表8）看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項　

　付表8看護小規模多機能型居宅介護指定に係る記載事項.doc(72KB)　／　付表8看護小規模多機能型居宅介護指定に係る記載事項.pdf(149KB)

・（付表9）地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項　

　付表9地域密着型通所介護指定に係る記載事項.xls(70KB)　／　付表9地域密着型通所介護指定に係る記載事項.pdf(92KB)

参考様式

・（参考様式第1号）従業者の勤務の体系及び勤務形態一覧表　（地）参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx(16KB)/（地）参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.pdf(88KB)

・（参考様式第2-1号）管理者経歴書　（地）参考様式2-1_管理者経歴書.xlsx(18KB)/（地）参考様式2-1_管理者経歴書.pdf(164KB)

・（参考様式第2-2号）代表者経歴書　（参考様式2-2）代表者経歴書.doc(40KB)/（参考様式2-2）代表者経歴書.pdf(75KB)

・（参考様式第2-3号）計画作成担当者経歴書　Word形式：40KB　／　PDF形式：75KB

・（参考様式第2-4号）生活相談員経歴書　Word形式：40KB　／　PDF形式：76KB

・（参考様式第3号）平面図　（地）参考様式3_平面図.xlsx(12KB)/（地）参考様式3_平面図.pdf(62KB)

・（参考様式第5号）設備・備品等一覧表　（地）参考様式5_設備等一覧表.xlsx(13KB)/（地）参考様式5_設備等一覧表.pdf(59KB)

・（参考様式第7号）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（地）参考様式7_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx(20KB)/（地）参考様式7_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.pdf(57KB)

・（参考様式第9-1号）誓約書（介護のみ） sankouyosiki9-1.doc(39KB)

・（参考様式第9-2号）誓約書（予防含む）　 sankouyosiki9-2.doc(47KB)

・（参考様式第10号）介護支援専門員一覧　（地）参考様式10_介護支援専門員一覧.xlsx(11KB)/（地）参考様式10_介護支援専門員一覧.pdf(35KB)

・（参考様式第11号）運営推進会議の構成員　Word形式：33KB　／　PDF形式：43KB

地域密着型サービス事業所の指定変更届出書について

指定内容に変更がある場合は、変更届出書を提出してください。提出期限は、変更の事実が発生したときから10日以内です。

地域密着型サービス事業所の介護給付費算定に係る体制等に関する届出書について

・（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　Excel形式：46KB　／　PDF形式：90KB

・（別紙２）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　別紙2（地域密着）体制等状況一覧表.xlsx(50KB) 別紙2（地域密着）体制等状況一覧表.pdf(331KB)

・加算届出に係るチェック表（認知症対応型通所介護）　Excel形式：103KB

・加算届出に係るチェック表（小規模多機能型居宅介護）　Excel形式：143KB

・加算届出に係るチェック表（認知症対応型共同生活介護）　Excel形式：169KB

・加算届出に係るチェック表（地域密着型通所介護）　Excel形式：132KB

認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護（介護予防）、地域密着型通所介護は、15日以前に届出した場合は翌月から算定開始に、16日以降に届出した場合は翌々月から算定開始となります。
（例）15日が閉庁日の場合、15日より前の開庁日（平日）に届出をしない場合、翌月から算定開始できません。
（例）4月10日に届出を提出 → 5月から算定開始
（例）4月20日に届出を提出 → 6月から算定開始
　
認知症対応型共同生活介護は、届出した日が属する月の翌月から算定開始となります。なお、届出が受理された日が月の初日である場合、その月から算定開始となります。
（例）「月の初日」とは、届出を行う月の最初の開庁日（平日）となります。

（例）4月1日が日曜日の場合に4月2日（月）に届出を提出 → 4月から算定開始
（例）4月1日が平日の場合に4月2日に届出を提出 → 5月から算定開始