様式第18号(第26条関係)
　　　年　　月　　日　
建築台帳記載証明書交付申請書

(あて先)北茨城市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　建築台帳に記載された事項に関する証明書の交付を受けたいので、北茨城市建築基準法施行細則第26条の規定により申請します。

1　使用の目的	　	
2　証明書の種類及び必要通数	□建築物の確認の概要(　　通)　　□昇降機の確認の概要(　　通)
□工作物の確認の概要(　　通)　　□検査済証明書の概要(　　通)	
3　申請に係る建築物等を特定するに足りる事項	確認番号	第　　　　　　　　　号	
	確認年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	建築主等の氏名	　	
	建築物等の位置	北茨城市　　　　　　　町	
※受付欄	※決裁欄	※交付欄

年　　　月　　　　日　　

第　　　　　　　　号　　	

1　※印欄は、記入しないこと。
2　該当する事項の□にレ印を付すること。