様式第19号(第27条関係)
　　年　　月　　日　　
建築計画概要書等の写し交付申請書

(あて先)北茨城市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　建築計画概要書等の写しの交付を受けたいので、北茨城市建築基準法施行細則第27条の規定により申請します。

1　使用の目的	　	
2　種別	□建築物　　　　□工作物　　　　□昇降機	
3　写しの交付の種類	　□建築計画概要書　　　　　　　　□築造計画概要書
　□定期調査報告概要書　　　　　　□定期検査報告概要書
　□処分等概要書　　　　　　　　　□全体計画概要書	
4　必要件数	件　　	
5　申請に係る建築物等を特定するに足りる事項	確認番号	第　　　　　　　　　号	
	確認年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	建築主等の氏名	　	
	建築物等の位置	北茨城市　　　　　　　町	
※受付欄	※決裁欄	※交付欄

年　　　月　　　　日　　

第　　　　　　　　号　　	

1　※印欄は、記入しないこと。
2　該当する事項の□にレ印を付すること。